Arrêté du 21 mai 1976 DEMANDE DE PARTICIPATION DES ETABLISSE Art. Annexe A

La demande doit comporter l'engagement de satisfaire aux obligations définies aux articles 2 et 3 du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier ; elle doit, en outre, être accompagnée des documents énumérés par les rubriques a, b, c et d de l'article 4 dudit décret et de la fiche e dont le modèle est fixé par l'annexe B du présent arrêté.

I. Désignation du demandeur

(Le demandeur doit être obligatoirement la personne habilitée à cet effet par l'organisme gestionnaire) (1)

- Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel)

- Profession

- Adresse

- Département

- Commune

- Rue, n°

- Code postal

- N° d'appel téléphonique

- Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.

II. Désignation de l'établissement objet de la demande

- Nom ou raison sociale

- Activité (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).

- Adresse

- Département

- Commune

- Rue, n°

- Code postal

- N° d'appel téléphonique.

III. Statut juridique de l'établissement

(Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement).

- Association

- Fondation

- Congrégation

- Autres formes d'exploitation (à préciser)

- Date de la reconnaissance d'utilité publique (s'il y a lieu).

Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.

A : ..., le : ...

(1) Joindre l'extrait de la délibération de l'organisme gestionnaire.